Français du Canada Français du Canada English (Canada) Formulaire de recommandation d'agence Étape 1 de 2 50% EntrepriseCe champ n'est utilisé qu'à des fins de validation et devrait rester inchangé.Informations de référenceVeuillez vous identifier en répondant aux questions suivantes :(Nécessaire) Je me réfère à moi-même Je recommande un ami, un membre de ma famille ou un membre de la communauté. Je suis prestataire de services et je recommande l'un de mes clients. Toutes les personnes concernées ou leurs familles doivent être informées et consentir à ce que l'orientation vers ces services soit effectuée en leur nom. Avez-vous discuté de cette orientation avec la personne ou la famille concernée et obtenu son consentement ?(Nécessaire) Oui Non Veuillez vous assurer de parler d'abord avec toutes les personnes et familles concernées et d'obtenir leur consentement avant de procéder à cette orientation. Informations de référenceNom de la personne référente(Nécessaire)Lien de parenté avec la personne concernée(Nécessaire)Membre de la communautéAmiFamilleNuméro de téléphone de référence(Nécessaire)Courriel de référence(Nécessaire) Informations de l'agenceNom de l'organisme référentNom du travailleur(Nécessaire)Numéro de téléphone de référence(Nécessaire)Courriel de référence(Nécessaire) Informations clientPrénom(Nécessaire)Nom de famille(Nécessaire)nom préféréDate de naissance(Nécessaire) JJ tiret MM tiret AAAA Informations pour les parents/tuteurs légauxPour les dossiers d'enfants et de jeunes de 17 ans et moins, nous exigeons les noms et les coordonnées de TOUS les tuteurs légaux, car ils doivent tous consentir à ce que l'enfant ou le jeune reçoive une thérapie.Nom complet (Parent/Tuteur légal 1)(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) Téléphone(Nécessaire)Relation(Nécessaire)PèreMèreGrand-parentTuteur légalAucun lien de parentéAdresse(Nécessaire)Nom complet (Parent/Tuteur légal 2)E-mail TéléphoneRelationPèreMèreGrand-parentTuteur légalAucun lien de parentéAdresseSi les parents/tuteurs légaux ne vivent pas ensemble, sont séparés ou divorcés, veuillez décrire le mode de garde :(Nécessaire)garde conjointe ordonnée par le tribunalGarde partagée par accord mutuelGarde exclusiveProcédures de garde d'enfants en coursProcédures de garde d'enfants en coursLa garde n'est pas encore établie.Sans objet – Les parents vivent ensembleInformations client (suite)Ce champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.E-mail(Nécessaire) Téléphone primaire(Nécessaire)Code Postal(Nécessaire)Genre(Nécessaire) FemelleMâleAutreJe préfère ne pas divulguerPronomsElle/ElleIl/LuiIls/EllesAutreProvince(Nécessaire) Colombie britanniqueVille(Nécessaire) VancouverNorth VancouverWest VancouverRichmondBurnabyNew WestminsterPort MoodyCoquitlamPort CoquitlamAdresse(Nécessaire)Date d'arrivée au Canada(Nécessaire) JJ tiret MM tiret AAAA Statut au Canada(Nécessaire)Réfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Résident permanentRéfugiés parrainés par le secteur privé (PSR)Personne protégée (IRPA 95)Parrainage familialTravailleur qualifié fédéralNuméro UCI / PR (facultatif)(Nécessaire)Pays d'origine(Nécessaire) AfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieL'AutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeBéninBermudesBhoutanBolivieBophuthatswanaBosnie HerzégovineBotswanaBrésilÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoMyanmar (anciennement Birmanie)BurundiCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineTchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoCongo (République du Congo)Costa RicaCroatieCubaChypreTchéquie (République tchèque)DanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieAllemagneFidjiFinlandeLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieL'IranIrakIrlandeIsraëlItalieCôte d'Ivoire (Côte d'Ivoire)JamaïqueJaponJordanKampuchéa démocratiqueKazakhstanKenyaÎles KerguelenKirghizistanKiribatiCorée du NordCOREE DU SUDKosovoKoweitLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoine du NordMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteIles MarshallMauritanieMauriceMexiqueMoldavieMonacoMongolieMontserratMarocMozambiqueNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigeriaIrlande du NordNorvègePakistanPalestinePanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourLes îles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudanSurinamEswatini (anciennement Swaziland)SuèdeSuisseSyrieTadjikistanTanzanieThaïlandeTibetAllerTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesles états-unis d'AmériqueOugandaUkraineEmirats Arabes UnisUruguayOuzbékistanVanuatuSaint-Siège (Cité du Vatican)VenezuelaViêt NamPays de GallesSahara occidentalYémenYougoslavieZaïre (aujourd'hui Congo RDC)ZambieZimbabweOmanSoudan, SudRoyaume-UniSlovénieSlovaquie (République slovaque)Taïwan (ROC)CambodgeDominiqueTimor oriental (Timor-Leste)MicronésieMonténégroPalaosLangue maternelle(Nécessaire)AnglaisFrançaisAcholiAdaAffarafghanafrikaansAliasAkanAklanonAkraalbanaisLangue des signes américaine (ASL)AmhariqueAnuak (Anywa)arabeAranarménienAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembébengaliBéniBéninberbèreBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBisayaBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgarebirmanPusanBusangoCantonaiscatalanCebuanoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChinoisChinois - simplifié (TRADUCTION UNIQUEMENT)Chinois - Traditionnel (TRADUCTION UNIQUEMENT)ChiuchowChiyaoChowchauConcanile créolecroatetchèquedanoisDariSourd-muetDinkaDioulaNéerlandaisDzongkhaÉdoÉfikestonienÉwéCrocFantiFarsi (persan)PhilippinfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienAllemandgrecGuerzégujaratiHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHiligaynonhindiHindouHokkinhongroisIbibioIboislandaisIgboIgorotIjawIkaIlicanIlocanoIlongoindonésienIshanitalienItsekiriIvbiosakonIziJaponaisJaraïJavanaisJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganKarenCachemireKazakhKhmerKifuliruKihavuKikongoKinyamulengekinyarwandaKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkanicoréenKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienlettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalgachemalaisMalayalamMaligoMalinkémaltaismandarinMandingueMarathiMassalitMashiMendéMinaMizomoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNépalaisnorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues du Moyen-OrientAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanpachtouPeulPhuockienSabirPlautdietschpolonaisPortugaisPoularPendjabiRohingyasRomaniroumainRukigaRunyankolerusseRutooroSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoserbeSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukShonaLangage des signesSindhiCingalaisslovaqueslovènesomaliSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunEspagnolPoursuivreSukumaSwahiliSwazaïsuédoisSuisse allemandTagalogTaichewTamasheqTamilTaritatarTatshanaisTélougouTemnéTeochewthaïlandaisTibétainTichiewTigreTigrignaTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaturcTwiOudoukUhroboOuigrigmeukrainienUmbunduUnamaInconnuOurdouOuïghourOuzbekvietnamienVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishYoroubaZandéZshilubaZougandazoulouAutres langues (saisissez votre recherche)AcholiAdaAffarafghanafrikaansAliasAkanAklanonAkraalbanaisLangue des signes américaine (ASL)AmhariqueAnuak (Anywa)arabeAranarménienAshantiAssamaisassyrienAzériBahasa indonésienBaloutchesBambaraBantousBaulébiélorusseBélénBembaBembébengaliBéniBéninberbèreBhariBicol/Bikol/BicolanoBijaïyaBilèneBiniBisayaBissaBontokBraille (traduction uniquement)BretonbulgarebirmanPusanBusangoCantonaiscatalanCebuanoChakmaChaldéenChaochoChavacanoChichewaMentonChinoisChinois - simplifié (TRADUCTION UNIQUEMENT)Chinois - Traditionnel (TRADUCTION UNIQUEMENT)ChiuchowChiyaoChowchauConcanile créolecroatetchèquedanoisDariSourd-muetDinkaDioulaNéerlandaisDzongkhaÉdoÉfikAnglaisestonienÉwéCrocFantiFarsi (persan)PhilippinfinlandaisflamandFoochowFoukiFoullahFrançaisFukinoisPeulGéorgiegaéliquegéorgienAllemandgrecGuerzégujaratiHaïnamHakha MentonHakkaHararaHararyHargarHassanyaHaoussahébreuHiligaynonhindiHindouHokkinhongroisIbibioIboislandaisIgboIgorotIjawIkaIlicanIlocanoIlongoindonésienIshanitalienItsekiriIvbiosakonIziJaponaisJaraïJavanaisJolayArabe de JubaKachiKakwaKanaraisKandahariKankaniKannadaKapampanganKarenCachemireKazakhKhmerKifuliruKihavuKikongoKinyamulengekinyarwandaKiregaKirundiKiswahiliKitubaKonkanicoréenKriokurdeKurmandjiKirghizeLa langue des signes québécoise (LSQ)LaotienlettonlibanaisLengieLingalalituanienLowmaLugandaLugishuLutoroMabanMacédonienMacénaMacuaMahouMakondémalgachemalaisMalayalamMaligoMalinkémaltaismandarinMandingueMarathiMassalitMashiMendéMinaMizomoldavemongolMooreNaandi/CemualNdébéléNépalaisnorvégiennubienNuerNzimaD'accordOkpéOriyaOromoOsalAutres langues africainesAutres dialectes chinoisAutres langues européennesAutres languesAutres langues du Moyen-OrientAutres langues des signesAutres langues sud-asiatiquesAutres langues d'Asie du Sud-Est.OtuhoPahariPampangoPangasinanpachtouPeulPhuockienSabirPlautdietschpolonaisPortugaisPoularPendjabiRohingyasRomaniroumainRukigaRunyankolerusseRutooroSamoanSangoSanskritSarahScoulaSéchuanSénoufoserbeSerbo-croateSésothoSeswiles SeychellesShanShanghaiShansaïShillukShonaLangage des signesSindhiCingalaisslovaqueslovènesomaliSonghaïSoninkéSoraniSothoSoussouSud du BurunEspagnolPoursuivreSukumaSwahiliSwazaïsuédoisSuisse allemandTagalogTaichewTamasheqTamilTaritatarTatshanaisTélougouTemnéTeochewthaïlandaisTibétainTichiewTigreTigrignaTiminiTIVToishanTshilubaTsibulaturcTwiOudoukUhroboOuigrigmeukrainienUmbunduUnamaInconnuOurdouOuïghourOuzbekvietnamienVisayanWaraygalloisLangue indienne de l'hémisphère occidentalwolofXhosaYako/Loko/LokaaYekhee/Afenmai/AfemaiYiboéyiddishYoroubaZandéZshilubaZougandazoulouBesoins ou obstacles identifiés(Nécessaire) Manque d'expérience de travail canadienne Barrières linguistiques (anglais ou français) Non-reconnaissance des diplômes ou des études étrangères Réseau professionnel limité au Canada Manque de compétences interpersonnelles ou de compréhension de la culture du travail canadienne Manque de services de garde d'enfants abordables Manque de compétences en recherche d'emploi (ex. : techniques de CV/d'entretien) Discrimination (par exemple, fondée sur la race, le sexe, l'âge ou le handicap) Manque de confiance en soi ou d'estime de soi santé physique ou maladie chronique Logement inadéquat ou instable Accès limité à la technologie ou à Internet Manque de formation formelle ou de compétences essentielles Besoin de services juridiques violence familiale ou domestique Barrières culturelles ou choc culturel Santé mentale, bien-être ou traumatisme Manque de vêtements, de meubles ou de nourriture Difficultés financières immédiates ou à long terme Soumettre des documents (maximum 5 documents ; maximum 10 Mo par document) Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Types de fichiers acceptés : pdf, docx, doc, jpg, gif, tiff, Taille maximum des fichiers : 10 MB, Nombre maximum de fichiers : 1. Veuillez téléverser les documents attestant du statut juridique actuel des clients au Canada (le cas échéant). Téléversez les deux faces, si nécessaire. Les documents acceptables comprennent (le cas échéant) : Carte de résident permanent (RP) – recto et verso Confirmation de résidence permanente (CRP) Document de voyage à trajet unique Avis de décision Document de demandeur de protection de réfugié (RPCD) ou RPID Permis d'études ou de travail Document du ministère fédéral intérimaire de la Santé (IFH) Passeport ou certificat de naissance (pour les citoyens canadiens) Motif de l'orientation(Nécessaire)ConsentementConsentement(Nécessaire) Je soussigné(e), autorise le partage de mes renseignements avec le centre communautaire francophone de la Boussole aux fins de recevoir des services d’établissement. Veuillez saisir vos initiales ici OU vous connecter dans la case suivanteSignature(Nécessaire)Ce champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.CAPTCHACe champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.Programme (administrateur uniquement)Ce champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.Date de visite (administrateur uniquement) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Ce champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.Statut d'emploi (Administration uniquement)Ce champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.Langue officielle (réservée à l'administration)Ce champ est masqué lors de l'affichage du formulaire.type de document
